Pasienter trenger sosialfaglig kompetanse.

En sak har opptatt meg lenge – pasienter trenger hjelp med sine liv, ikke bare med sin kropp. Det gjør at barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere er viktig i helsevesenet. Dette enten vi tenker på ruspasienter, de som sliter psykisk eller for den sak skyld når fysisk sykdom setter livet på strekk. Betydningen av våre perspektiver i BUP sektoren har Sofie Normann : Vi må se hele barnet. Fontene, 2009. Nr. 3) og Britt Jørgensen og jeg tidligere skrevet fagartikler om.

Lenge har vi følt at vi ikke har samme verdi som de andre i helsevesenet. Barnevernspedagoger og sosionomer får ikke autorisasjon som sosialarbeidere. Sosialfaglige stillinger i BUP gjøres om til psykologstillinger, og vi får ikke leger ha selvstendig behandlings ansvar de fleste steder. I de siste ukene har det kommet fram at HELFO ikke lenger vil at vi skal få samme refusjon som leger, radiografer, sykepleiere mfl. i russektoren, sykehus og voksen psykiatrien. De skal med andre ord bli dyrere for helsetjenesten å ansette oss som behandlere en psykologer eller sykepleier. Mange i fagfeltet er med god grunn redde for at skal bli spikerne i kisten for den sosialfaglig kompetansen selv om alle er enig i at mennesker (og pasienter) må forstås som biopsykososiale vesener. Vi skal bare få refundert en egenandel på 52 kr (voksenpsykiatrisk poliklinikk, ruspoliklinikk) og 79 kr (psykiatrisk ungdomsteam) Leger, psykologer og sykepleiere får kr 315 kroner. I et helsevesen preget av sterk økonomisk styring og bedriftsøkonomisk tankegang er jeg redd for at dette vil bli spikeren i kista for russektoren som en spesialisert sosialtjeneste og for sosialfaglig hjelp i voksenpsykiatrien.Siden BUP heldigvis ikke tar egenandeler så er vi ikke rammet – denne gangen FO har sendt brev om dette til Helse- og omsorgsdepartementet, men ikke fått svar . Jeg lurer på hva Bent Høye og Erna Solberg tenker om dette? Er det den satsingen på psykisk helse vi ble lovet?

Politikere vil ha bred og sammenhengende hjelp – helsebyråkratene vil ha leger og psykologer

Overordnede føringer for feltet peker på tverrfaglighet og faglig forsvarlighet, og er i liten grad opptatt av profesjoner utover dette. I stor (men varierende grad) peker de også på betydningen av sosialarbeid (men bruker ofte ikke det begrepet); som pårørende arbeid, nettverk, arbeid med bolig/arbeid og barnas situasjon.

Det oppstår derfor ofte en dobbelt kommunikasjon mellom politiske signaler og praksis. Veilederen for selvmord er et godt eksempel: "Helsepersonell som skal vurdere selvmordsrisiko, må ha tilstrekkelig kompetanse til å vurdere selvmordsrisiko og eventuelt iverksette adekvate tiltak i denne forbindelse.13 Basert på de faglige kompetansekrav som ligger i utdanning til lege og psykolog, mener Sosial­ og helsedirektoratet at disse yrkesgruppene i utgangspunktet vil være kvalifisert til å gjøre vurderinger av selvmordsrisiko. Det kan likevel for disse gruppene være nødvendig med opplæring i selvmordsrisikovurdering avhengig av den enkeltes erfaring og faglige bakgrunn. Når det gjelder spørsmålet om annet helsepersonell kan foreta vurdering av selvmordsrisiko, vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner. Hvilken fagbakgrunn vedkommende har, erfaring og etterutdanning vil ha betydning for hvem som rutinemessig kan foreta slike vurderinger. Dersom annet personell har tilstrekkelig kompetanse vil de kunne gjøre vurderinger av selvmordsrisiko. Viktig i denne sammenheng er virksomhetens ansvar for å legge til rette slik at tjenesteutøvelsen er forsvarlig. Man bør være oppmerksom på at kravet til kvalifikasjoner vil kunne være annerledes i en øyeblikkelig hjelp situasjon. Hvor hjelp er påtrengende nødvendig er helsepersonell forpliktet til å yte «den helsehjelp de evner» for å avhjelpe situasjonen".

Som teksten viser kan det gjøres av oss (vi er helsepersonell i kraft av ansettelsen jfr. Lov om helsepersonell § 3 2. punkt ). Problemet oppstår et annet sted; i arbeidsgiver og delvise helsetilsynets tolkning av veileder/loven: Hos meg er forsvarlighetskravet tolket til lege og psykolog spesialist. I forhold til det daglige arbeide er dette tross alt en pølse i slakte tiden; det er alltid lurt å være to i disse vanskelige vurderingene.

Det som kanskje er det store problemet er det som kalles selvstendig behandlingsansvar.  Her legger veilederne for BUP poliklinikker opp til tverrfaglighet og den  peker også på våre profesjoner. I tilsyn fra helsetilsynet er det kommet krav om at alle skal ha pasientansvarlig lege eller psykolog. Det er f.eks hos meg blitt tolket videre til at vi ikke har selvstendig behandlingsansvar.  En ting er at vi ikke får sette diagnoser alene, men streng tatt skal behandlingsplaner, manglende framgang i behandlingen og avslutninger bestemmes av pasientansvarlig. Igjen er dette ofte et praktisk problem som løses mellom folk, men opplevelsen av faglig underordning er ubehagelig og ikke minst får det arbeidsgiver til gjøre om sosionom stillinger til psykologstillinger fordi de kan gjøre alt (også teste). Noe av det samme skjer i rusfeltet – når det blir mer og mer poliklinisk behandling. Et siste moment er at også «konkurrerende» profesjoner som sykepleier lærer seg de kliniske metodene som kommer fra våre profesjoner som familieterapi, nettverksterapi mv. De får neppe den sosialfaglig dybden, men en sett fra arbeidsgiver behagelig dobbelt kompetanse som både kan styre piller og jobbe med nettverk.

Hva som faktisk skjer variere (i alle fall fram til HELFO når tar et økonomisk ballegrep på oss). Ambulant terapi og nedleggelse av døgnplasser fører både til færre stillinger for våre, men samtidig til flere barnevernspedagoger og vernepleiere i poliklinikkene. I de enkelte poliklinikkene er det svært ulik kultur og opptatthet av tverrfaglighet og vår kompetanse – så noen steder er det bra med sosialfaglig kompetanse – andre steder er det nesten borte.

Helsegjøring av sosiale vansker og samhandlings reformen.

Den store utfordringen som ligger bak er etter mitt syn er den politiske prosessen knyttet til at flere og flere sosiale problemer gjøres om til helse. Rusreformen var det første eksemplet på dette (på godt og vont). I BUP og VOP har det fått utslag i at spesialist helsetjeneste (sykehus) står i stadig sterkere fokus. Det gjør at diagnoser og den biopsykologiske paradigme står sterkere. Barna og pasientene skal utredes og diagnostiseres, får evidensbasert behandling (etter modell av medisinutprøving), og overføres til kommunene. Det har vært diskutert om DPSer egentlig ikke er på kommunalt nivå. Det å jobbe med livsmestring, sosiale ferdigheter, omsorg, bolig, arbeid, kontakt med NAV, nettverk er ikke en spesialisthelsetjeneste oppgave. En del av ledende kliniske sosionomene og mange i feltet ser denne utviklingen og tenker at framtiden (særlig om samhandlingsreformen blir gjennomført i psykiatrien) er i kommunene. I rusfeltet er det så langt jeg ser det samme som skjer, selv om det også skal være en spesialisert sosialtjenesten (f.eks ruskollektivene).

En utfordring til denne strategien er om kommunene ønsker oss: Psykologene har hat en vellykket kampanje for kommune psykologer – og feier i disse dager stolt at regjeringen har videreført og styrket denne satsingen. I skolen og andre steder er fokuset på f.eks helsesøster tjenester hvor vi faktisk ikke er. Et siste skjær i denne sjøen er at kommunen mangler tradisjon og penger til å utdanne klinikere. Uten en sterk profesjons forening med etablerte spesialist ordninger (som leger og psykologer) kan bli vanskelig i fremtiden å utdanne sosialfaglige terapeuter.  Jeg er ikke sikker på hvor lagt jeg skal trekke dette poenget, men det har slått meg sosialtjeneste loven er borte – og erstattet av kommunehelsetjeneste loven og folkehelse …

Jeg er også bekymret for en spesialisthelsetjeneste uten våre perspektiver. Psykososiale belastninger som vold/overgrep (traumer), omsorgssvikt, fattigdom og marginalisering er viktig. Både som differensialdiagnostikk vurdering (ift. ADHD; ikke bedre forklart av), som utløsende og opprettholdende faktorer (økonomiske bekymringer, fattigdom arbeidsløshet fører til selvmord/depresjon). Vi trengs også i en «nedskalert» psykiatri fordi kontekst er av stor betydning for vurderinger, og for å klare å kunne gi god helsehjelp. Vi er yrkesgruppene som jobber med  det sosionomene kaller «terapeutiske systemarbeid». De som har størst helseproblemer knyttet til rus og psykiatri er samfunnets marginaliserte grupper. De er ikke så godt tilpasset spesialisthelsetjeneste; dels fordi de glemmer timeavtaler, ikke har råd til bussen, ikke orker/makter selv å koordinere hjelpetilbudet og ofte trenger hjelp fra mange (barnevern, nav, psykiatri, somatisk sykehus). Det er systematiske forskjeller i hvem som ikke får hjelp f.eks. kommer de med lav sosioøkonomisk status, barnevernsbarn og etniske minoriteter dårlig ut. Barrièrene er både praktiske, kulturelle og handler om evne til å formulere vanskene så de passer til tjenestenes språk. Derfor begrepet terapeutisk system arbeid, og det trekker veksler på både vår grunnlags kunnskap (personen-i-situasjonen, barnet i kontekst, og psykisk utviklingshemming med psykisklidelser), og handlings kunnskap i møte og endringsarbeid med samfunnets utslåtte og marginaliserte grupper. Min og R-BUPs studenters erfaring er at barnevernspedagoger, og sosionomer får de mest komplekse sakene med fattigdom, flere generasjons problemer, foreldre konflikter og «umulige» unger og foreldre. Kort sagt de som ikke passer inn; som er for sinte, for uregulerte, kaotiske og som ikke passer inne i evidensbaserte behandlingsmodeller.

I disse dager er det også kommet en forsknings rapport som slår fast de vi alltid har vist; omsorgssvikt fører til uførhet. I det perspektivet er det sykt å tenkte seg et helsevesen uten barnevernspedagoger og sosionomer som nettopp er utdannet til å jobbe med dette.

Hva er våre unike bidrag i poliklinikkene

Et av våre problemer er at vår profesjons dannelse som semiprofesjoner, med vekt på praktisk handling og ferdigheter (Applied arts som det så godt sies på engelsk), og FOs litt ullene bruk av sosialfagene. Vi  har lav artikulert kunnskap om våre perspektiver og bidrag. Jeg har sagt noe om de over, men tenker også at vi har helt unike bidrag i feltet.

Det er også et problemene at vi behersker mange metoder, men deler de med alle. Det er også en  tendens i fagfeltene: Behandlings arbeidet kan utøves av alle (som kognitiv-, familie-, rus-, PMTO-, Websters Stratton-, ICDPterpeut osv). Utredningen er det derimot dels profesjons spesifikke (testing, medisinske undersøkelse). Mange tester/utredning metoder er selvfølgelig mulig for alle å lære seg, men ingen er det bare vi som kan ……. Våre metoder er de brede og allmenne som livsforms intervjuet, anamnesen, eller Kvellos utredning av omsorgssvikt for den saks skyld. Derfor er det lett å tenke at andre profesjoner med både diagnostisk/utrednings kompetanse kan også gjøre våre – og de kan lære seg våre terapeutiske metoder som familieterapi mv… Nå er det systematiske forskjeller i valg av metoder, med mye av våre i familieterapi, og kognitiv – men få i individuell terapi og barne terapi. Leger og psykologer velger ganske sjelden familieterapi på R-BUP, så et perspektiv i diskusjonen om vår plass i helsevesent er også at vi risker at familie- og nettverk terapien svekkes og forsvinner med oss.

Hva er våre profesjoners unike bidrag?

Jeg starter med de jeg kjenner innenfra; barnevernspedagogene, før jeg tenker litt rundt de to andre profesjonen i feltet. Her bør FOs seksjonsråd gjøre en jobb så vi i dette feltet kan framstå som tydelige med alle tre profesjonens innenfra perspektiv.

Barnevernspedagogene:

Tyngdepunkt; Kunnskap om barn, omsorgssvikt og barn som aktører – avhengige men også aktive skapere av sin verden.

Særlig ansvar: Vilje til og ansvar for å se omsorgssvikt og alvorlige atferdsvansker, kunnskap om barnevernet som system og arbeidsfelt. Sosialpedagogisk kunnskap om betydningen av og læring av sosiale ferdigheter som en del av terapi. Barnevernspedagogene bidrar også ofte med aktivitets og samhandlings kunnskap inn i terapeutiske metoder som rollespill og dukker i familieterapien.

Miljøterapeutisk kompetanse; er også viktig i poliklinikk ikke minst for de som ikke nyttiggjør seg polikliniske samtaler; som ambulant terapi, men også hjemme hos, på skolen eller cafe terapi.

Sosionomer:

Tyngdepunkt: Samfunnsforholdenes betydning for uhelse. Terapeutisk systemarbeid (se over), arbeid med utsatt grupper som etniske minoriteter, enslige forsørger, og barnevernsbarna.

Særlig ansvar: Sosioøkonomisk forhold og betydningen av de for helseplager, og arbeid med dette (sykehus sosionomer). Har nok også mye av denne samme barneverns kompetansen som barnevernspedagogene – men litt mer avhengig av arbeidserfaring.

Erfaringen med system arbeid og tenkning gjør at utarbeidelse av individuell plan, rettigheter i forhold til NAV med videre er et unikt og nødvendig bidrag – jfr, alle Nav historier om når det glepper. Dette er langt på vei sosionomens særlige ansvar.

Sånn sett beskriver sykehus sosionomene godt sin spesielle kompetanse.

Vernepleiere:

Tyngdepunkt: Kunnskap om utviklingshemninger og habilitering. Sosialpedagogisk kunnskap særlig om målrettet miljøarbeid – systematikk i oppfølgingen av de som trenger det. Dobbelt kompetansen helse og sosialarbeidere er unik, men litt vanskelig også fordi sykepleiere vil har mer av helsefags kompetansen – de fleste av vernepleieren R-BUP tenker ikke at de i utgangspunktet har nok medisinsk/medisin kompetanse til at de kan håndtere medisinerings ansvar i psykisk helse arbeid, men det er også litt avhengig av arbeidserfaring.

Særlig ansvar: Terapeutisk arbeid med de som har betydelige kognitive svikt, men er også helse og sosialarbeidere, og har derfor også en overlappende kompetanse med særlig barnevernspedagogene:

Miljøterapeutisk kompetanse; er også viktig i poliklinikk ikke minst for de som ikke nyttiggjør seg polikliniske samtaler; som ambulant terapi, men også hjemme hos, på skolen eller cafe terapi.

Cato Ellingsens blogg vernepleieren gir etter mitt syn et godt bilde på dere spesielle bidrag og ansvar.

Vi må reise oss og sloss.

Etter rusrådet så hva som var i ferd med å skje ble sosionomene forbanna og starta grasrot organisasjonen «Sosionom reis deg» FO har også sent brev til helsedepartementet, og har gjort litt av jobben sin som profesjons forbund. Problemet er ikke at FO ikke gjør noe (som en del fortvila sosionomer tenker), men at det å være tydelig på profesjonenes særtrekk er farlig. Kanskje ikke så rart etter at barnevernspedagogene ble sabla ned i forrige kongress periode, og betydelig internt bråk de siste årene. Dessverre tror jeg at strategien er feil. Som barnevernspedagog trenger jeg en fagforening som sloss for meg og mine perspektiver – det er det ingen andre som kan. Derfor unner jeg sosionomene det samme, og håper at FOs leder og sosionomene sjef leder forseksjonsrådet for sosionomer i FO, Lars Semmerud skjønner at FO må støtte dette med hele sitt hjerte. FOs eksistensberettigelse er som et profesjonsforbund for tre stolte profesjoner. Ikke for vår egen del men fordi helsevesenet og pasienter trenger oss.

Uansett er FO et fellesskap av barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere, og vi trenger alle å reise oss. Jeg trur fortsatt at det beste er at vi gjør det både som grasrots opprør og gjennom en organisasjon som både fronter det som felles og det som er særegent.